Варикоцеле

Варикоцеле – заболевание, возникшее вследствие расширения вен левого семенного канатика. Эта болезнь может приводить к мужскому бесплодию.
Варикоцеле от латинского – varix — венозный узел, kele — опухоль.
Варикоцеле – распространённое заболевание, которое встречается у 16% мужчин репродуктивного возраста.

Клинически варикоцеле проявляется расширением вен левого семенного канатика, бесплодием реже периодической болью в левой половине мошонки, по мере прогрессирования заболевания левое яичко может уменьшаться в размерах вплоть до полной атрофии.
Варикоцеле – не является приговором в плане бесплодия, но замечено, что более 25% мужчин с варикоцеле бесплодны, что намного больше, чем в общей популяции мужчин репродуктивного возраста.

Диагноз варикоцеле ставится обычно при плановом осмотре подростков в 14 – 18 лет. Тогда же предлагается лечение варикоцеле, т.к. в старшем возрасте последствия варикоцеле могут приобретать необратимый характер и лечение малоперспективно.

При варикоцеле вены левого семенного канатика расширяются вследствие ретроградного (обратного) тока крови из левой почечной вены в левую яичковую вену.

На этой ссылке представлены схемы и комментарии к механизму развития варикоцеле

Выделяют три основные причины мужского бесплодия (ухудшения показателей спермограммы – анализа спермы):

1. Ухудшение кровообращения (оттока венозной крови) в левом яичке, что проявляется кислородным голоданием (ишемия), ухудшение обменных процессов (накопление свободных радикалов – недоокисленных продуктов, являющихся клеточными ядами), и т.д. в левом яичке. Яичко вследствие этого хуже функционирует – меньше вырабатывает мужского гормона, ухудшается качество спермы.

2. Перегревание левого яичка. В норме в яичке температура около 32,5-35,0 С?, что существенно ниже, чем внутри человеческого организма. Температура 35-36 С? оптимальна для выработки яичками сперматозоидов и мужского гормона тестостерона.

3. Основной причиной бесплодия при варикоцеле большинство специалистов считают аутоиммунный механизм. При варикоцеле нарушается геметотестикулярный барьер, защищающий клетки яичка от нежелательных иммунных реакций со стороны организма. Иммунная система вырабатывает антитела против собственного сперматогенного эпителия (это клетки яичка, при делении которых образуются сперматозоиды), также как и при защите от различных болезнетворных микробов.

При варикоцеле в спермограмме определяется ухудшения количества и подвижности сперматозоидов.

Диагноз ставится при осмотре врачом (уролог пальпирует (ощупывает) яички) и уточняется при необходимости измерением кровотока в левой яичковой вене доплеровским УЗИ (определение ретроградного кровотока). Жалоб, как правило, пациенты не предъявляют. При прогрессировании заболевания появляются боли, уменьшение яичка, бесплодие.

При осмотре врач пальпирует яичковые вены, яички. При этом над левым яичком пальпируется мягкое неровное образование (варикозно расширенные вены левого яичка), особенно в положении стоя после физической нагрузки (положительна проба Вальсальвы). При тяжёлой степени левое яичко может атрофироваться, т.е. относительно правого яичка, левое яичко уменьшается и уплотняется.

Здесь описаны степени варикоцеле.

Лечение варикоцеле – при незначительных проявлениях (1 степень) – наблюдение уролога. При больших проявлениях только оперативное лечение.
Показания к оперативному лечению:
— варикоцеле 2 – 3 степени;
— бесплодие, обусловленное варикоцеле;
— болевой синдром;
— уменьшение яичка.
— эстетический эффект при варикоцеле 3 степени.
Существует три основных вида оперативного лечения:
1. Эндоскопическая (лапароскопическая) операция.
2. Открытая (обычная) операция (наиболее популярная в нашей стране – операция Иваниссевича).
3. Рентгенологическая эндоваскулярная операция — склерозирование яичковых вен, используя рентгенологическое оборудование.
Кроме этих операций, разработан целый ряд других хирургических вмешательств, в том числе и с использованием микрохирургической техники. Врач уролог рекомендует для каждого пациента оптимальный вариант оперативного лечения.

Лечение варикоцеле является только хирургическим. 

Показания к хирургическому лечению:
А. Абсолютные
1. Патологические показатели спермограммы;
2. Атрофия яичка (уменьшение размеров, снижение тургора);
3. Боли в паховой области, мошонке.
Б. Относительные
1. II стадия заболевания.

Необходимо отметить, что операция, выполненная в подростковом возрасте, вероятно, исключит нарушения сперматогенеза в дальнейшем. Операция, выполненная после полового созревания, имеет меньшую вероятность успеха.
Имеется большое количество методик оперативного вмешательства при варикоцеле (более 50). Большинство из них имеет историческое значение.

Суть всех применяемых ныне методик состоит в пересечении внутренней яичковой вены, что приводит к предотвращению ретроградного тока крови из левой почечной вены в яичковую вену и вены семенного канатика. Весьма важным является сохранение одноименной артерии, которая кровоснабжает яичко.

В настоящее время применяются:
1. Лапароскопическая резекция яичковой вены – является самой высокоэффективной и вместе с тем малотравматичной. Применение этой методики позволяет интраоперационно оценить количество ветвей внутренней яичковой вены и пересечь их все и при этом сохранить артерию, что практически исключает возникновение рецидива. Операция проводится под общей анестезией (что исключает психологический стресс, особенно у детей и подростков). Пациенты выписываются из клиники на следующий день после операции и могут вести обычный образ жизни.
2. Микрохирургическая операция – высокоэффективная, проводится под местной анестезией, весьма длительные (до нескольких часов). Сопровождаются небольшим количеством осложнений и рецидивов. Операция может выполняться только при наличии специализированного микроскопа.
3. Рентген-эндоваскулярное вмешательство – выполняется под рентгеновским контролем, производится эмболизация (закупорка) яичковой вены. Являются малоинвазивными, но с невысокой эффективностью.
4. Традиционные открытые операции: операция Иванисевича и Паломо. На сегодняшний день это устаревшие методики. Они весьма травматичные и после них отмечается наиболее высокая частота осложнений и рецидивов. Требуют длительного периода реконвалесценции (выздоровления). Операции выполняются под местной анестезией.

Большинство операций являются рутинными для оперирующих урологов. После операции на следующий день больной выписуется домой. Швы снимаются на 7 сутки. Осложнения после оперативного лечения возникают редко.
Через 2 -3 месяца после оперативного лечения варикоцеле пациентам старше 18 лет дважды выполняется спермограмма с целью контроля эффективности лечения.